Щифтови коронки в областта на моларите
Клиничен и лабораторен протокол

Едни от най-старите протезни конструкции, които са били използвани за възстановяване на дефектите на зъбните коронки, са щифтовите. В настоящия момент тяхното използване е силно ограничено, тъй като комбинацията щифтово изграждане/обвивна коронка притежава множество предимства, както от клинична, така и от лабораторна гледна точка. И все пак, щифтовите коронки се използват, макар и рядко в практиката, когато клиничната ситуация не може да бъде разрешена по друг по-добър начин.

Традиционно щифтовите коронки се препоръчват във фронталната област при зъби с малко вестибуло-лингвално сечение и дълбока захапка. В тези случаи, ако се изработи щифтово изграждане, то би било изключително тънко и късо и на практика ще бъде невъзможно осигуряването на минимален обем за една металокерамична коронка.

Недостигът на обем, но в оклузо-гингивално направление, превръща щифтовата коронка понякога в по-добрата алтернатива при възстановяването на моларите. Комбинацията щифтово пънче/обвивна коронка в тези случаи не е удачна. Запазването на обем за обвивната коронка води до силно скъсяване на пънчето, с което рискът от разциментирането на коронката се увеличава. Нашият клиничен опит показва, че тази ситуация е често срещана в областта на вторите молари. Възможно е проблемът с височината да се реши чрез хирургично удължаване на клиничната коронка. При този подход съществува риск от разкриване на фуркацията, а участието на пародонтален хирург ограничава използването на тази възможност и оскъпява лечението.

Решението дали един разрушен зъб да бъде възстановен с щифтово изграждане и обвивна коронка или с щифтова металокерамична коронка трябва да бъде следствие от анализа на редица клинични фактори.

На първо място при вземането на решение за щифтова коронка или за комбинацията щифтово пънче/коронка е оценката на височината на зъбното пънче. Ако се установи, че след създаването на 1,5-2,0 mm обем оклузално за обвивната металокерамична или изцялокерамична коронка, височината на зъбното пънче ще остане под 4 mm, т.е. пънчето ще бъде критично скъсено, е разумно да се предпочете възстановяване с щифтова коронка.

Целта на настоящата работа е да се разгледа клиничния и лабораторен протокол на щифтовите коронки и да се илюстрират техните предимства с няколко клинични случая.

Показания: Щифтовите коронки са показани в тези случаи, когато няма достатъчно обем и височина за самостоятелно щифтово изграждане и за обвивна коронка, която да го покрие.

Противопоказания: Във всички случаи, при които е възможно самостоятелно изработване на щифтово изграждане, което ще създаде най-добрите възможности за последващо естетично реставриране на зъбната коронка с обвивна корона.

След като решението за възстановяване с щифтова коронка е взето, изпълнението на клиничния протокол започва с препарирането на зъбните структури за щифтова коронка. В практиката си ние започваме с изпиляване на стените на зъбната коронка по начин, който бихме използвали, ако зъбната коронка е напълно запазена. Целта е да се запазят всички здрави зъбни тъкани, които няма да възпрепятстват последващото протетично лечение.

За да се постигне тази цел, по запазените стени на зъбната коронка се препарират водещи бразди с подходящата за случая дълбочина 1,0-1,2-1,5 mm. Палатинално – в гингивалната трета, ако коронковият ръб ще бъде от метал, водещата бразда може да бъде с дълбочина 0,5 mm, т.е. достатъчна за изграждането на метален коронков ръб. В останалите две трети, в които металът ще се облицова с керамика, браздите ще бъдат с предварително планираната дълбочина от 1,2-1,5 mm. Оклузално – водещите бразди се препарират с дълбочина 1,5-2,0 mm, за да се осигури обем за естетичната инкрустация – за порцелана. След като се изпилят островчетата между водещите бразди, зъбът е почти изпилен за предназначената протезна конструкция.

В следващата стъпка се отстранява обтурацията или временната вложка, ако ендодонтското лечение или релечение е извършено скоро. Още в този момент се виждат тънките под 1 mm стени, които могат да бъдат отпечатани, но при освобождаването на работния модел шансът да се счупят е висок. Именно, за да се избегне отчупването на стените на работния модел, тънките стени трябва да бъдат съкратени до достигане на дебелина от поне 1 mm. След скъсяването на стените ендодонтският достъп (ендодонтският кавитет) се оформя така, че стените да станат неретенционни. Ако при създаването на неретенционен кавитет някоя от стените се изтъни повече, тя се скъсява отново до достигането на дебелина от поне 1 mm.

При наличието на изразен ендодонтски достъп, ендодонтският кавитет може да се използва за задържането на щифтовата коронка и в такъв случай не се налага сериозно прохождане в дълбочина на избрания коренов канал. Оценката за дълбочината на щифтовата препарация се прави от анализа на рентгенографията.

Следващият важен клиничен етап е снемане на отпечатък за изработване на щифтовата коронка. Задължително се подготвя венечната стена, като за целта венечното джобче се ретрахира с конец, който се снема непосредствено преди коригирането на отпечатъка.

При двуфазната техника се снема първият отпечатък с тестообразния силикон. За да се отпечата щифтовото ложе се използва каналопълнител по начина, който се препоръчва при снемането на отпечатък за щифтово изграждане (фиг. 1).

Снетият отпечатък се измива от кръвта и слюнката и, ако отговаря на изискванията, се транспортира до зъботехническата лаборатория. При транспортирането отпечатъкът трябва да бъде предпазен от въздействието на каквито и да са сили на натиск, тъй като те могат да го деформират трайно.

Отпечатъкът трябва да бъде придружен с информация за предвижданата протезна конструкция и сплавта, от която тя ще бъде изработена.

Лабораторният протокол започва с отливане на отпечатъка. Изработва се разглобяем работен модел. Моделът се отлива от два типа гипс – твърд (за зоната, включваща отпечатъка от щифтовото ложе) и обикновен – за цокъла (фиг. 2).